الفيتامينات والأملاح المعدنية (محاليل الوريدية والشوارد)

توجيهات

 

المستحضرات الفموية المستخدمة لتصحيح خلل توازن الماء والكهارل:

1ـ البوتاسيوم الفموي:

تكون إعاضة شوارد البوتاسيوم ضرورية بشكل خاص في الحالات التالية:

- لدى المرضى المعالجين بالديجوكسين digoxin أو الأدوية المضادة لاضطراب النظم، حيث يمكن لنفاد البوتاسيوم أن يحرض حدوث اضطرابات نظمية.

- لدى مرضى فرط الألدوستيرونية الثانوية (تضيق الشرايين الكلوية، تشمع الكبد، المتلازمة الكلائية، الفشل القلبي الشديد).

- في حالات الخسارة الكبيرة للبوتاسيوم عن طريق البراز (في الإسهال المزمن المترافق مع سوء الامتصاص أو عند إساءة استخدام الملينات).

قد يكون هناك حاجة لإعاضة البوتاسيوم لدى المسنين لأنهم غالباً ما يتلقون كميات غير كافية من البوتاسيوم عن طريق الغذاء، ونادراً ما يكون هناك حاجة لتقديم إضافات البوتاسيوم لدى استخدام الجرعات الصغيرة من المدرات (كالجرعات المستخدمة في علاج فرط ضغط الدم)، وتتم الوقاية من انخفاض بوتاسيوم الدم العائد إلى استخدام المدرات مثل الفروسيميد frusemide أو المدرات التيازيدية في معالجة الوذمة باستخدام المدرات الحافظة للبوتاسيوم، حيث يفضل ذلك على استخدام إضافات البوتاسيوم. تجدر الإشارة إلى ضرورة قياس تراكيز البوتاسيوم في الدم خلال المعالجة طويلة الأمد بالأدوية التي تحرض خسارة البوتاسيوم مثل الستيروئيدات القشرية.

الجرعة: يعطى كلور البوتاسيوم للوقاية من انخفاض بوتاسيوم الدم فموياً بجرعة 2ـ4 غ/يوم (حوالي 25ـ50 ملمول من البوتاسيوم العنصري)، وتكون هذه الجرعة مناسبة للمرضى الذين يلتقون غذاءً طبيعياً، ويجب استخدام جرعات أقل في حالات القصور الكلوي (الشائعة لدى المرضى المسنين) وإلا كان هناك خطر لحدوث ارتفاع مفرط لبوتاسيوم الدم.

تتسبب أملاح البوتاسيوم بحدوث الغثيان والقياء، ويعد عدم امتثال المريض للمعالجة بهذه الأملاح السبب الأبرز الذي يحد من فعاليتها، ويفضل عند الإمكان استخدام المدرات الحافظة للبوتاسيوم.

قد يكون استخدام جرعات أعلى من البوتاسيوم ضرورياً عند وجود نفاد مثبت للبوتاسيوم، وتعتمد الكمية المقدمة في هذه الحالة على شدة خسارة البوتاسيوم (تراقب تراكيز البوتاسيوم البلاسمية وتؤخذ استشارة الطبيب المختص).

يترافق نفاد البوتاسيوم عادةً بنفاد الكلور وبحدوث قلاء استقلابي، ويجب الانتباه إلى تصحيح هذه الحالات.

 

 

2ـ الصوديوم والماء:

يوصف كلور الصوديوم في معالجة حالات نفاد الصوديوم، حيث يعطى غالباً بالطريق الوريدي، وقد يكفي في الحالات المزمنة المترافقة بدرجات خفيفة إلى متوسطة من نفاد الصوديوم (في الأمراض الكلوية أو المعوية المضيعة للصوديوم) إعطاء إضافات فموية من كلور الصوديوم أو بيكربونات الصوديوم وذلك حسب حالة التوازن الحمضي الأساسي.

 

 

المعالجة الفموية للتجفاف:

تستخدم محاليل الإماهة الفموية بشكل أساسي في معالجة الإسهال، ويعزز وجود الغلوكوز (أو الكربوهيدرات الأخرى مثل نشا الرز) في هذه المحاليل الامتصاص المعوي للصوديوم والماء.

يجب أن تتوفر في محاليل الإماهة الفموية الخصائص التالية:

- تعزز امتصاص الماء والكهارل.

- تؤمن إعاضة آمنة وكافية للكهارل الناقصة.

- تحوي عاملاً مقلوناً للسيطرة على الحماض.

- ذات توتر حلولي منخفض قليلاً (250 ملمول/لتر) لمنع تحريض الإسهال الحلولي.

- سهلة الاستخدام في المشافي والمنازل.

- مستساغة الطعم خاصة بالنسبة للأطفال.

يجب أن تكون إعادة الإماهة سريعة (خلال 3ـ4 ساعات) باستثناء حالة التجفاف مفرط صوديوم الدم التي يجب أن تكون إعادة الإماهة فيها أبطأ (خلال 12 ساعة)، ويجب أن يعاد تقييم المريض بعد الإماهة الأولية، ويجب الاستمرار بالإعاضة السريعة للسوائل إذا استمرت حالة التجفاف.

بعد إتمام إعادة الإماهة يمكن الوقاية من التجفاف من خلال تشجيع المريض على شرب حجوم طبيعية من أحد السوائل المناسبة، وإعاضة الخسارات المستمرة بإعطاء محاليل الإماهة الفموية.

في حالات التجفاف لدى الرضع يقدم حليب الثدي أو صيغ الحليب الصناعي بين جرعات محاليل الإماهة الفموية.

 

 

3ـ البيكربونات الفموية:

تعطى بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم في الحالات الحماضية المزمنة مثل الحماض اليوريمي أو الحماض الأنبوبي الكلوي، ولا يمكن التنبؤ بجرعة بيكربونات الصوديوم اللازمة لتصحيح الحماض الاستقلابي، ويعتمد ذلك على تقييم استجابة المريض (قد يلزم إعطاء جرعة 4.8 غ/يوم وهي تكافئ 57 ملمول من الصوديوم والبيكربونات)، ويمكن في حالات الحماض الاستقلابي الشديد إعطاء بيكربرونات الصوديوم بالطريق الوريدي.

يمكن استخدام بيكربونات الصوديوم أيضاً لقلونة البول ولمعالجة عسر الهضم.

يجب الانتباه إلى أن إضافات الصوديوم قد تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم، واحتباس السوائل، وتطور وذمة رئوية عند وجود عوامل خطورة، وقد تؤدي إلى اشتداد حالة انخفاض بوتاسيوم الدم.

إذا ترافقت حالة الحماض بفرط كلور الدم مع عوز للبوتاسيوم كما في بعض الاضطرابات الكلوية الأنبوبية والأمراض المعدية المعوية قد يكون من المناسب إعطاء البيكربونات فموياً بشكل بيكربونات البوتاسيوم، ويجب تدبير حالة العوز الحاد أو الشديد بالمعالجة الوريدية.

 

 

المستحضرات الحقنية المستخدمة لتصحيح خلل توازن الماء والكهارل:

تعطى محاليل الكهارل وريدياً لتلبية الحاجات الطبيعية من السوائل والكهارل، أو لتعويض العوز الأساسي أو الخسارة المتكررة وذلك في حال عدم قدرة المريض على تناول كميات كافية منها عن طريق الفم، أو كان يعاني من الغثيان أو القياء، وفي حال تعذر الإعطاء الوريدي لهذه المحاليل يمكن إعطاء حجوم كبيرة منها بالحقن تحت الجلد.

يجب تقييم طبيعة خلل التوازن الكهرلي وشدته بشكل مفرد لكل مريض وذلك اعتماداً على السيرة المرضية والفحص السريري والكيميائي الحيوي، ويجب الانتباه إلى أن حالات نفاد الصوديوم، والبوتاسيوم، والكلور، والمغنيزيوم، والفوسفور، والماء يمكن أن تظهر بشكل مفرد أو مشترك، ويمكن أن تترافق أو لا تترافق هذه الحالات مع اضطرابات في التوازن الحمضي الأساسي.

يمكن تسريب المحاليل المعادلة للتوتر بشكل آمن في وريد محيطي، أما المحاليل ذات التركيز الأعلى (مثل محلول الغلوكوز 20) فيفضل أن تعطى ضمن قثطرة مستقرة في وريد واسع.

 

 

1ـ الصوديوم الوريدي:

تستخدم محاليل كلور الصوديوم المعادلة للتوتر لمعالجة نفاد الصوديوم الذي ينتج عن عدة حالات مثل التهاب المعدة والأمعاء، والحماض الكيتوني السكري، والعلوص، والحبن.

تحدد تراكيز محاليل كلور الصوديوم المستخدمة بالطريق الوريدي بعدة عوامل: العمر، والوزن، والحالة السريرية للمريض، وحالة الإماهة.

في حالات النفاد الشديد يمكن إعطاء 2ـ3 لترات من محلول كلور الصوديوم 0.9 بالتسريب خلال 2ـ3 ساعات، ومن ثم تسرب بمعدل أبطأ، ويجب الانتباه إلى تجنب الإعطاء المفرط، ويوصى بتقييم ضغط الوريد الرقبي، وفحص قاعدة الرئتين لتحري وجود فرقعات crepitations، ويكون من المفيد مراقبة ضغط الوريد الأذيني الأيمن (المركزي) لدى المسنين وفي الحالات الشديدة.

يصحح الانخفاض المزمن لصوديوم الدم بتقييد الوارد من السوائل، ولكن عند الحاجة إلى كلور الصوديوم يجب أن يتم تصحيح العوز ببطء لتجنب ظهور متلازمة زوال الميالين الحلولية osmotic demyelination syndrome، ويجب ألا يتجاوز ارتفاع تركيز كلور الصوديوم في البلاسما مقدار 10 ملمول/لتر خلال 24 ساعة.

يمكن استخدام محلول لاكتات الصوديوم المركب (محلول هارتمان Hartmann's solution) بدل محلول كلور الصوديوم المعادل للتوتر خلال الجراحة أو في التدبير الأولي للمرضى الذين تعرضوا لإصابات أو جروح.

توصف محاليل كلور الصوديوم والغلوكوز عندما يكون هناك نفاد مشترك للماء والصوديوم، إذ إن مزيج محلول كلور الصوديوم المعادل للتوتر مع محلول الغلوكوز 5 بنسبة 1/1 يسمح لكمية من الماء الخالية من الصوديوم بدخول خلايا الجسم التي تعاني من التجفاف في حين يبقى ملح الصوديوم مع حجم من الماء (يحدده عيار الصوديوم الطبيعي في البلاسما) خارج الخلايا.

قد يظهر نفاد مشترك لكل من الصوديوم، والبوتاسيوم، والكلور، والماء كما في حالات الإسهال الشديد أو القياء المعند، وتتم الإعاضة في هذه الحالة بالتسريب الوريدي لكلور الصوديوم 0.9 والتسريب الوريدي للغلوكوز 5 مع كمية مناسبة من البوتاسيوم.

 

 

2ـ البوتاسيوم الوريدي:

يشكل التسريب الوريدي لكلور الصوديوم وكلور البوتاسيوم المعالجة الأولية في تصحيح الانخفاض الشديد لبوتاسيوم الدم، وفي الحالات التي لا يتمكن المريض فيها من تناول كميات كافية من البوتاسيوم عن طريق الفم.

يمكن إعطاء البوتاسيوم عن طريق محاليل التسريب المحضرة الجاهزة، ويمكن إعطاؤه بشكل محاليل مركزة تحضر بمزج أمبولات كلور البوتاسيوم الحاوية على 1.5 غ من الملح (20 ملمول من البوتاسيوم العنصري)/10 مل مع 500 مل من كلور الصوديوم 0.9 وتعطى بالتسريب الوريدي البطيء خلال 2-3 ساعات، ويمكن إعطاء تراكيز أعلى من كلور البوتاسيوم في حالات النفاد الشديدة، وتجدر الإشارة إلى ضرورة استشارة الطبيب المختص وتخطيط كهربية القلب في الحالات الصعبة.

تفيد القياسات المتكررة لتركيز البوتاسيوم في البلاسما في تحديد الحاجة إلى تسريب كميات إضافية، والوقاية من فرط بوتاسيوم الدم الذي يتطور بشكل خاص لدى مرضى القصور الكلوي.

يجب عدم استخدام محاليل الغلوكوز في المعالجة الأولية لإعاضة البوتاسيوم لأن الغلوكوز قد يسبب تراجعاً إضافياً في تركيز البوتاسيوم البلاسمي.

 

 

3ـ البيكربونات واللاكتات:

تستخدم بيكربونات الصوديوم للسيطرة على حالة الحماض الاستقلابي الشديد (كالحماض المرافق للفشل الكلوي). تترافق هذه الحالة من الحماض عادةً بنفاد الصوديوم ويكون من الضروري أولاً تصحيح هذا النفاد بتسريب محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم شريطة ألا يكون هناك إصابة كلوية أولية وألا تكون درجة الحماض شديدة بحيث تتسبب بقصور الوظيفة الكلوية، ويكفي لتجديد قدرة الكلية على توليد البيكربونات في مثل هذه الحالات إعطاء محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم.

يمكن في حالات الحماض الكلوي أو في حالات الحماض الاستقلابي الشديد من أي منشأ (على سبيل المثال باهاء الدم أقل من 7.1) تسريب محلول 1.26 من بيكربونات الصوديوم مع محلول معادل للتوتر من كلور الصوديوم عندما يبقى الحماض غير مستجيب لتصحيح نقص الأكسجة أو نفاد السوائل، وقد يكون من الضروري إعطاء حجم كلي يصل حتى 6 لترات (4 لترات من كلور الصوديوم وليترين من بيكربونات الصوديوم) للمرضى البالغين.

قد تتطور في حالات الصدمة الشديدة الناجمة عن التوقف القلبي حالة من الحماض الاستقلابي لا تترافق بحدوث نفاد للصوديوم ويفضل في مثل هذه الحالات إعطاء حجم صغير من محلول عالي التوتر من بيكربونات الصوديوم (50 مل من محلول 8.4 بالطريق الوريدي)، ويجب عندها مراقبة باهاء البلاسما.

تستخدم بيكربونات الصوديوم بالتسريب الوريدي أيضاً في التدبير الإسعافي لفرط بوتاسيوم الدم.

لا تستخدم محاليل التسريب الوريدي للاكتات الصوديوم في حالات الحماض الاستقلابي، وهي تحمل خطر حدوث حماض لبني خاصةً في الحالات الشديدة وعند وجود قصور في الوظيفة الكبدية وضعف في النفاد النسيجي.

 

 

4ـ الغلوكوز الوريدي:

تستخدم محاليل الغلوكوز 5 بشكل أساسي لإعاضة خسارة الماء، ويجب أن تعطى بمفردها إذا لم يكن هناك خسارة هامة للكهارل. تظهر خسارة الماء (التجفاف) عندما لا تعوض كمية الماء المفقودة بكميات مناسبة كما في حالات الغيبوبة أو عسر البلع أو لدى المرضى المتقدمين في السن، ومن غير الشائع حدوث خسارة مفرطة للسوائل دون خسارة الكهارل، ويظهر ذلك في الحمّيات، وفرط نشاط الدرق، وفي بعض الإصابات الكلوية المضيعة للماء كالبيلة التفهة أو فرط كالسيوم الدم، ويتفاوت حجم محلول الغلوكوز اللازم لإعاضة الخسارة حسب شدة الاضطراب ويتراوح عادةً بين 2ـ6 لترات.

تعطى محاليل الغلوكوز أيضاً مع الكالسيوم والبيكربونات والأنسولين في التدبير الإسعافي لحالة فرط بوتاسيوم الدم، وتعطى أيضاً – بعد تصحيح فرط سكر الدم – خلال معالجة الحماض الكيتوني السكري، ويترافق ذلك مع التسريب المستمر للأنسولين.