المقالات

الصرع والأدوية المضادة للصرع

Epilepsy & Anti Epileptic Drugs

(3)

الأدوية المستخدمة في علاج الصرع الصغير

الأدوية المستخدمة في علاج الصرع الرمعي العضلي والطفلي التشنجي

الأدوية المستخدمة في علاج الصرع النفسي الحركي والجاكسوني

الأدوية المستخدمة في علاج الحالة الصرعية المتداخلة

المركبات الحديثة في علاج الأشكال المختلفة من الصرع

دراسة الأدوية المستخدمة في علاج الصرع(2)

ثانياً - الأدوية المضادة للصرع الصغير :

الصرع الصغير يتميز بحدوث نوب من فقدان الوعي دون حدوث اختلاجات عضلية ، وقد وجد أنه في حال حدوث نوبة الصرع الصغير تنفرغ شحنات من العصبونات في السرير البصري شحنات كهربائية ذات تردد منخفض تتميز بأنها تشكل مركب ( موجة – شوكة ) تحدث بمعدل 3 مركبات موجة – شوكة في الثانية الواحدة وذلك بسبب انفتاح قنوات الكالسيوم نمط T وتدفق الشوارد الأمر الذي يؤدي إلى حدوث زوال استقطاب وبالتالي تحدث نوبة الصرع الصغير .

وتعمل الأدوية المستخدمة لعلاجه على إحداث إعاقة في تدفق شوارد الكالسيوم ++Ca عبر قنوات الكالسيوم نمطT .

وتشمل هذه الأدوية : مشتقات السوكسنيميد – مشتقات الأوكسازوليدين – حمض الفالبروئيك .

1)     مشتقات السوكسنميد Succinimide Derivatives :

ونذكر منها :

· فن سوكسميد Phensuxemide ويعرف بالميلونتين Milontin

· إيثوسوكسميد Ethosuxemide ويعرف بالزارونتين Zarontin

· ميثوسوكسميد Methosuxemide ويعرف بـالسيلونتين Celontin

ويعتبر إيثوسوكسميد من أكثرها أهمية واستعمالاً لذلك نكتفي بدراسته :

إيثوسوكسميد Ethusuxemide :

 الاسم التجاري : Zarontin .

 الشكل الصيدلاني : يحضر على شكل كبسولات 250 ملغ ، أما للأطفال فيحضر على شكل شراب بتركيز 250 ملغ في كل 5 مل .

الجرعة : 10-20 ملغ/كغ من الوزن الجسم يومياً ، ويفضل إعطاء هذه الجرعة على دفعتين 250-1000 ملغ يومياً

 التركيز العلاجي الفعال : 40-100 ميكروغرام/مل بلازما .

 التأثيرات الجانبية :

آلام معدية شرسوفية – تخريش الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء – غثيان وقياء – صداع – علامات تحسسية كالاندفاعات الجلدية إضافة إلى علامة أخرى مزعجة هيالفواق ( الفهقة ) Hiccup التي تحدث نتيجة تنبيه العصب الحجابي Phrenic Nerve ، والتي تحدث أيضاً لدى تناول الأدوية المضادة للسرطان .

علاج الفهقة ( الفواق )

تناول قطعة أو مسحوق من الثلج .

إن لم تفد الطريقة السابقة يوضع على الرأس كيس كتيم من النايلون ويقوم الشخص بتنفس هواء الزفير لمدة ½ - 1 دقيقة فتزول علامة الفهقة ، وهذه الطريقة يجب تطبيقها بحذر شديد خشية الاختناق .

مركب كلوربرومازين يخفف من حدة الفهقة وهو من مضادات الذهان ، وله عدة تأثيرات دوائية أخرى ( مضاد غثيان وإقياء ) حيث يعطى منه حوالي 25-50 ملغ بالحقن العضلي لإيقاف الفهقة .

2)     مشتقات أوكسازوليدين Oxazolidine Derivatives :

يمثلها:

· تري ميثاديون Trimethadione ويعرف تجارياً بالتريديون Tridione

· باراميثاديون Paramethadione ويعرف تجارياً بالباراديون Paradione .

تري ميثاديون Trimethadione :

 الاسم التجاري : Tridione

 الشكل الصيدلاني : كبسولات 150 و 300 ملغ .

 آلية التأثير : بإغلاق قنوات الكالسيوم من النمط T .

 الحرائك الدوائية : يتأخر عدة أيام للوصول إلى التركيز العلاجي الفعال ، ثم يستقلب في الكبد بإزالة جذر المثيل متحولاً إلى 5-5َ داي متيل أوكسازوليدين 2-4 داي أون ( ينطرح ببطء ويميل للتراكم ) .

 التركيز العلاجي الفعال : 700 ميكروغرام/مل بلازما يتم تأمينه بإعطاء 10-25 ملغ/كغ من الوزن للأطفال أو ما يعادل 200-300 ملغ وسطياً عند البالغين مقسمة على عدة جرعات .

 التأثيرات الجانبية :

الميل للنعاس .

الخوف من الضياء Photophobia إضافة إلى رؤية ثلجية لامعة حيث يرى الأشياء بشكل ندف الثلج اللامعة ويعلل ذلك بسبب تأثيراته على شبكية العين ويخفف هذان العرضان بوضع نظارة سوداء ( غامقة ) .

تأثيرات دموية : مثل حدوث نقص الكريات البيض – فقر دم لا تصنعي .

تأثيرات تحسسية : مثل حدوث التهاب الجلد التوسفي .

بالجرعات السامة يحدث فقدان الوعي ويثبط مركز التنفس في البصلة السيسائية .

- حمض الفالبرويك Valproic Acid : ومشتقه الصودي المعروف تجاريا باسم الديباكين Depakin

يفيد في معالجة عدة أنواع من الصرع الكبير والبؤري والرمعي العضلي والحركي إضافة إلى الصرع الصغير.

 الأشكال الصيدلانية :

 يحضر بشكل كبسولات تحتوي الواحدة على 200 ملغ ،

 وشراب يحتوي على 200 ملغ/10 مل .

آلية التأثير : تعلل آلية تأثيره بالآليات الثلاثة :

يعمل على تعزيز وإطالة فترة الخمود في قنوات الصوديوم وبالتالي يعمل على زيادة فترة العصيان .

يعمل على زيادة الوسيط الحيوي المثبط GABA وذلك بآلية تثبيط أنزيمa كيتوغلوتاريك ترانسفيراز الذي يحول GABA إلى aكيتوغلوتاريك أسيد ، كما يثبطGABAT ( غابا ترانس أميناز ) الذي يحول GABA إلى سوكسنيك سيمي ألدهيد .

يعيق انفراغ وعبور ++Ca من خلال قنوات الكالسيوم نمط T .

 التركيز العلاجي الفعال : 50-100 ميكروغرام/مل بلازما يتم تأمين هذا التركيز بتناول 10-20 ملغ/كغ من الوزن أو ما يعادل وسطياً 200-1200 ملغ يومياً مقسمة على جرعتين صباحاً و مساءً .

 التأثيرات الجانبية :

تأثيرات تحسسية ( أرجية ) .

تأثيرات كبدية : ينشط حمض الفابروئيك أنزيم SGPT مما يؤهب لحدوث تأذٍ في وظيفة الخلية الكبدية وبداية قصور كبدي .

تأثيرات مشوهة للجنين : شوك مشقوق

سرطانات من نوع الأورام الغدية .

يرقان ركودي

تأثيرات دموية : نقص عدد الكريات المحببة .

التداخلات الدوائية :

فالبروات + فينوباربيتون يؤدي إلى ظهور التأثيرات السمية لمركب فينوباربيتون لأن الفالبروات يثبط الأنزيمات الكبدية الميكروزومية المستقلبة للفينوباربيتون ، تضاف آلية أخرى هي أن الفالبروات قوي الارتباط ببروتينات البلازما 90% بينما الفينوباربيتون 20% لذلك يزحزح الفالبروات الفينوباربيتون عن أماكن ارتباطه مما يؤدي إلى ظهور تأثيراته السمية .

فالبروات + فينيتوئين: يؤدي إلى زيادة ظهور التأثيرات السمية للفينيتوئين لأن الفالبروات يزحزح الفينيتوئين عن أماكن تثبته على بروتينات البلازما .

فالبروات + سيميتدين: يؤدي إلى ظهور التأثيرات السمية للفالبروات لأن السيميتدين يزحزح الفالبروات عن أماكن تثبته على بروتينات البلازما كما أن السيميتدين يعتبر من أقوى المركبات الحاصرة لـ H2 والمثبطة لأنزيم سيتوكروم P450 مونوأوكسيجيناز ( أما الرانتيدين فتثبيطه أقل والفاموتيدين والنيزاتيدين لا تثبط هذا الأنزيم على الإطلاق ) ونتيجة تثبيط سيتوكروم P450 مونوأوكسيجيناز تزداد نسبة الأدوية التي تحتاجه لاستقلابها بما فيها الفالبروات .

فالبروات + ساليسيلات : يؤدي إلى زحزحة الفالبروات وظهور التأثيرات السمية له .

فالبروات + كاربامازيبين :يؤدي إلى نقص في فعالية الفالبروات لأن الكاربامازيبين يحرض وينشط الانزيمات الميكروزومية الكبدية الضرورية لاستقلاب الفالبروات وبالتالي تنقص فعاليته .

ثالثاً - الأدوية المضادة للصرع الرمعي العضلي والصرع الطفلي التشنجي :

نستخدم في هذه المعالجة مركبات البنزوديازيبينات ويمثلها:

ديازيبام Diazepam المعروف تجارياً بالفاليوم Valium

· نترازيبام المعروف تجارياً بالموغادون Mogadon

· كلونازيبام Clonazepam المعروف تجارياً بـ ريفوتريل Rivotril

        i.            نترازيبام Nitrazepam :

 الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل أقراص 5 ملغ

 الجرعة الدوائية : 5-10 ملغ .

 التأثيرات الجانبية : · الاعتياد الدوائي

 كما يسبب ارتخاءً عضليا مع رنح واضطراب في المشية

 تفاعلات تحسسية عند بعض الأشخاص

 زيادة مفرزات الغدد اللعابية والمفرزات القصبية .

 الاستعمال السريري : يستفاد منه في معالجة نوب الصرع الصغير كما أن له تأثيراً منوماً .

      ii.            كلونازيبام Clonazepam : وهو أقوى من السابق .

 الأشكال الصيدلانية : · حبابات 1 ملغ/مل للحقن الوريدي أو العضلي .

 أقراص ½ - 2 ملغ .

 قطرات فموية عن طريق الفم للأطفال بتركيز 2.5 ملغ/مل وسعة القطارة 1 مل ( كل 25 قطرة تعادل 1 مل تقريباً ) .

 الاستعمال السريري : يستفاد منه في معالجة الحالات الصرعية الارتجاجية ( الرمعية العضلية ) و صرع السلام والصرع الصغير كما يفيد في معالجة الحالة الصرعية المتداخلة لكن يشترط في هذه الحالة أن يعطى حقناً بالوريد .

 الجرعة : الأطفال حسب العمر :

 من عدة أشهر حتى السنة الواحدة من العمر يعطى ½ -1 ملغ يومياً .

· 1-5 سنوات : 1.5-3 ملغ يومياً .

· 6-12 سنة : 3-6 ملغ يومياً مقسمة على 3 جرعات .

بعد هذا العمر تعطى جرعة البالغين وهي 4-8 ملغ يومياً مقسمة على عدة جرعات ويجب أن لا نتجاوز 10 ملغ/24 ساعة وذلك في الحالة الصرعية المتداخلة .

 التركيز العلاجي الفعال : 20-70 نانوغرام/مل بلازما .

التأثيرات الجانبية : يتميز بتأثير منوم ومرخٍ للعضلات كما يسبب الرنح وتلعثم الكلام والدوار.

رابعاً – الأدوية المستخدمة في علاج الصرع النفسي الحركي والصرع الجاكسوني الحركي :

1.      سولثيام Sulthiam :

 فئته : هو من مشتقات السلفوناميدات

 الاسم التجاري : أوسبولوت Ospolot .

 الشكل الصيدلاني : أقراص 200 ملغ .

 آلية التأثير : تشبه آلية تأثير الأسيتازولاميد أي يثبط نشاط أنزيم كربونيك أنهيدراز C.A كما أنه ينقص استهلاكO2 في الخلايا الدماغية .

 الجرعة : 4-8مكغ/كغ من الوزن أي وسطياً 200 -600 ملغ يومياً تعطى على الشكل التالي: 100 ملغ مرتين يومياً تزاد تدريجياً حتى نصل إلى 200 ملغ 3 مرات .

2.      مركبات فنيل أستيل يوريا Phenyl Acetyl Urea : أشدها فعالية وأكثرها سمية مركب

الفيناسيميد Phenacemid

 الاسم التجاري : فن يورون Phenuron .

 التأثيرات الجانبية:

سمية كلوية حيث يسبب التهاب كلية وبيلة بروتينية آحينية .

سمية كبدية ( التهاب كبد )

سمية نقوية : حيث يؤثر على نقي العظام ويؤدي إلى حدوث فقر دم لا تصنعي .

تأثيرات تحسسية : التهاب جلد توسفي .

تعتبر مشتقات فنيل أستيل يوريا من أكثر المركبات فعالية وسمية بالوقت ذاته ،لذلك لا يلجأ إليها إلا في حال فشل المعالجة بالأدوية الأخرى .

ومن هذه الأدوية :

في علاج الصرع النفسي الحركي : فينيتوئين – فينوباربيتون – كاربامازيبين – بريميدون . وفي علاج الصرع الحركي الجاكسوني : فينيتوئين – كاربامازيبين –فالبروات لاموترجين – غابابنتين .

خامساً– الادوية المستخدمة في علاج الحالة الصرعية المتداخلة :

وهي حالة خطرة 20% منها ينتهي بالوفاة وتتم المعالجة بحقن أحدالأدوية التالية في الوريد فقط:

a.      مركبات بنزوديازيبين:

o        ديازيبامDiazepam:ويعطىللبالغين بمعدل0.2ملغ/كغ من الوزن ونبدأ بحقن 5-10 ملغ بالوريد مباشرة ( ولا يجوز مزجه مع أي دواء آخر ) وكحدأقصى 50 ملغ/24 ساعة.

o        لورازيبام Lorazepam : ويعرف تجارياً باسم أتيفان Ativan ويحضر على شكل حبابات وأقراص ، ويعطى بمعدل 0.1 ملغ/كغ والحد الأقصى له 10 ملغ في 24 ساعة .

o        كلونازيبام Clonazepam : ويعرف تجارياً بـ ريفوتريل Rivotril .جرعته 0.5-1 ملغ يومياً حقناً بالوريد ويمكن زيادتها حسب الحاجة على أن لا تزيد عن 10 ملغ/24 ساعة .

b.       الباربيتورات :

وأهمها 1- صوديوم ثيوبنتونNa-Thiopentone : البنتوثال تجارياً ويعطى بمعدل 300-600 ملغ يومياً حقناً بالوريد أو ما يعادل 4-8 ملغ/كغ وزن والحد الأقصى له 1 غ/24 ساعة.2-فينوباربيتونPhenobarbitone : الغاردينال Gardenal تجارياً يعطىبالحقنالوريدي بمعدل 200-500 ملغ يومياً أو ما يعادل 2-3 ملغ/كغ شريطة عدم تجاوز 1 غ/24 ساعة .

c.     مشتقات داي فنيل هيدانتوئين(DiphenylHydantoine(D.P.H:

فينيتوئين : يعطى بمعدل 250 ملغ حقناً بالوريد بمعدل 4-7 ملغ/كغ وكحد أقصى 1 غ في 24 ساعة .

   سادساً– المركبات الحديثة المستخدمة في علاج أشكال الصرع المختلفة :

 1.      لاموتريجين Lamotrigine :

فئته : وهو من مشتقات الفنيل تريازين

 الاسم التجاري : لاميكتال Lamictal .

 الاستعمالات السريرية :

معالجة الصرع الكبير والبؤري والحركي والرمعي العضلي والحسي والصرع الصغير

رجفان عضلات إبهام القدم والشفة وعضلات اليد ( إبهام أو سبابة ……… )

الارتجاجات العضلية المترافقة بفقدان الوعي

 آلية التأثير : تعزيز وإطالة فترة الخمود في قنوات الصوديوم .

 الحرائك الدوائية : يمتص بسرعة وبشكل تام من الأنبوب الهضمي ويستقلب بطريق رئيسي عن طريق الاقتران بحمض الغلوكورونيك .

 نصف عمره البيولوجي : ½ t = 24 ساعة .

 التداخلات الدوائية :

لاموتريجين + ( كاربامازيبين ، فينيتوئين ، فينوباربيتون ، بريميدون ) يؤدي إلى تناقص 1/2t بالنسبة لمركب لاموتريجين إلى 15 ساعة .

لاموتريجين + فالبروات الصوديوم يؤدي إلى نقص مستوى الفالبروات بنسبة 25% .

لاموتريجين + كاربامازيبين يؤدي إلى زيادة استقلاب الكاربامازيبين حيث أن اللاموتريجين يعمل على زيادة معدل استقلاب الكاربامازيبين إلى 11 إيبوكسي كاربامازيبين ذي التأثيرات السمية .

qالجرعة : 50 ملغ يومياً لمدة أسبوعين عن طريق الفم ثم تزداد الجرعة تدريجياً بمعدل 50 ملغ كل يومين لمدة أسبوعين ثم 100 ملغ كل أسبوع حتى الوصول إلى الجرعة القصوى 300-500 ملغ يومياً .

 التأثيرات الجانبية :

 دوار – رنح – رؤية مزدوجة ( تشوش رؤية )

 غثيان وإقياء

 تفاعلات تحسسية : متلازمة ستيفن جونسون :