أدوية التخدير العام

General Anesthetics

 

أولاً – المخدرات العامة الاستنشاقية(3)

Inhaled General Anesthetic

 

الحرائك الدوائية للمخدرات العامة الاستنشاقية

طرق إدخال المخدرات العامة الاستنشاقية :وتتضمن ...

التخدير بالطريقة المفتوحة

التخدير بالطريقة نصف المفتوحة

التخدير بالطريقة نصف المغلقة

التخدير بالطريقة المغلقة

التحضير للعمل الجراحي والتخدير العام

 

 

الحرائك الدوائية للمخدرات العامة الاستنشاقية :

الامتصاص والتوزع والانتشار :

تستهدف المخدرات العامة الاستنشاقية الجملة العصبية المركزية C.N.S وتجتاز في طريقها للوصول إلى مكان التأثير عدداً من الحواجز الحيوية والأجهزة التي تتألف من :

جهاز التخدير ثم جهاز التنفس ثم الدوران ثم الدماغ

ويجب الوصول إلى التركيز الذي يحدث التأثير المطلوب وهو التخدير العام ، وبالتالي ينبغي التعرف على العوامل المؤثرة والمسيطرة على تحديد التركيز أو النسبة الفعالة التي تصل إلى الدماغ من حيث التعرف على بداية التخدير والتوصل إلى حالة الاستقرار أو النسبة الفعالة التي تصل إلى الدماغ من حيث التعرف على بداية التخدير والتوصل إلى حالة الاستقرار والثبات وهي حالة التوازن بين تركيز المادة المخدرة في الدماغ وبين تركيزها في الطرق الملحقة بجهاز التخدير .

وهذه العوامل تشتمل على :

النسبة المئوية الفعالة من المادة المخدرة أو تركيزها في المزيج المستنشق .

الطريقة المتبعة في إحداث التخدير العام ويتم اختيارها بما يتناسب مع حالة المريض وعمره ووزنه ومع عمق مستوى التخدير المطلوب .

وهنالك أربع طرق هي :

· الطريقة المفتوحة Opened

· الطريقة نصف المفتوحة Semiopened .

· الطريقة نصف المغلقة Semiclosed .

· الطريقة المغلقة Closed .

عامل التهوية الرئوية ويتعلق ب : درجة التهوية الرئوية ومعرفة عمق التهوية ومعدل حركات التنفس.

عامل دوراني هو حجم الحصيل القلبي Cardiac Output .

شدة أو درجة انحلال المادة المخدرة في الدم وفي الدماغ وهو يعتمد على الضغط الجزئي للغاز أو البخار المستنشق استناداً إلى قانون هنري .

ضغط البخار المشبع Satuated Vapour Pressure : وهو الضغط الذي يتم الوصول إليه في حالة الإشباع و يعتمد على درجة الغليان Boiling Point للمادة السائلة الطيارة .

في بدء عملية التخدير تعتمد درجة وفعالية المخدرات العامة الاستنشاقية على :

قابلية وشدة انحلالها في الدم .

الضغط الجزئي لهذه المادة .

كما تعتمد على التهوية الرئوية وحجم الحصيل القلبي من ناحية أخرى .

وبشكل عام كلما ازداد انحلال المادة المخدرة في الدم كانت بداية التخدير بطيئة والتهوية الرئوية منخفضة ، ومثال ذلك : ميتوكسي فلوران والإيثر وبداية التخدير بعد 20-30 دقيقة ، أما المركبات ضئيلة الانحلال في الدم فإنها تتميز بسرعة بداية التخدير ودرجة انحلال عالية في النسيج الدماغي مثل أول أوكسيد الآزوت N2O والسيكلوبروبان .

أما المركبات متوسطة شدة الانحلال في الدم فإنها تتميز ببداية تخدير متوسطة 5-10 دقائق مثل الهالوثان والإنفلوران .

وفي حالة الوصول إلى استقرار التخدير وثباته فإن العامل الذي يحدد فعالية المادة المخدرة هو درجة انحلالها في الدسم أو النسيج الدماغي وهذا ما توصل إليه الباحث إيغرزوزملاؤه عندما قاموا بتعيين مشعر يحدد الحد الأدنى من المادة المخدرة في الأسناخ الرئوية يدعى مشعر ماك MAC .

الاستقلاب والانطراح :

كان يظن سابقاً أن المخدرات العامة الاستنشاقية تنطرح كما هي فقط عبر الطريق التي دخلت منه أي الجهاز التنفسي ( لكنه يبقى الطريق الرئيسي للانطراح ) ، ولكن بينت الدراسات التي قام بها الباحث فان ديك عام 1965 باستخدام الكربون المشع أن مواد التخدير تتعرض للاستقلاب مثل باقي المواد وخاصة في الكبد، وقد أمكن استنتاج أربع نتائج :

تستقلب المخدرات العامة الاستنشاقية في الكبب وتتحول إلى مستقلبات فعالة .

بعض المستقلبات الناتجة عن استقلاب المخدرات العامة الاستنشاقية تكون مسؤولة عن استمرار التخدير .

تستقلب بعض المخدرات العامة إلى مستقلبات ضارة بوظائف الكبد وبعضها ضار بوظائف الكلية مثل الهالوثان الذي يستقلب إلى تراي فلوراستيك أسيد ، أما ميتوكسي فلوران فيعمل على زيادة ورفع مستوى البولة وتشكل أملاح الأوكزالات ( صوديوم وكالسيوم أوكزالات ) التي تترسب في الأنابيب البولية .

بعض هذه المركبات يمتد تأثيرها بعد استقلابها لعدة أسابيع لأنها تدخر في الكبد أو الجلد لذلك يمكن أن يتأخر انطراحها بالكامل عدة أسابيع بعد استخدامها كما تبين أن قسماً من هذه المستقلبات عن طريق الكلية وقسماً ضئيلاً منها ينطرح عن طريق الأنبوب الهضمي والجلد .

طرق إدخال المخدرات العامة الاستنشاقية :

مهما تكن الطريقة التي تدخل بها المخدرات العامة الاستنشاقية فإن مهمة الطبيب المخدر الأساسية هي المحافظة على وظيفة الجهاز التنفسي والوصول إلى مستوى التخدير المطلوب حتى يتسنى للجراح القيام بالعمل الجراحي المطلوب ، ويتم ذلك بالاختيار المناسب لطريقة الإدخال والتحكم بالجرعات الدوائية المناسبة من المادة المخدرة وكذلك الاستعداد لكافة التغيرات الطارئة التي قد تحتاج إلى تعديل في تركيز المادة المخدرة في الهواء المستنشق .

كما أن على الطبيب المخدر أن يأخذ أمرين بعين الاعتبار هما :

إمداد المريض بمقدار كاف من O2 للمحافظة على حياته .

تأمين انطراح الفائض من غاز CO2 أولاً بأول وذلك منعاً لتراكم CO2 وتجنباً لمضاعفاته .

وقد أمكن التعرف على 4 طرق لإدخال المخدرات العامة الاستنشاقيةوهي :

a.       التخدير بالطريقة المفتوحة Opened :

وهي تتصف بما يلي :

لا يوجد أي مكان لتجمع المزيج الغازي .

يحصل المريض على O2 من الهواء مباشرة ويطرح هواء الزفير في الجو دون أن يعاد تنفسه جزئياً أو كلياً .

ويشترط في هذه الطريقة :

 أن يحافظ على التنفس العفوي وأن يبقى التنفس فعالاً والطرق التنفسية حرة .

طريقة العمل :

تصب مادة التخدير الاستنشاقية قطرة فقطرة فوق قطعة من الشاش تغطي الفم والأنف والأفضل من ذلك يطبق قناع شيمل بوش Shimmeel – Bush Mask وهذا القناع يتألف من هيكل سلكي معدني مغطى بطبقة أو طبقتين من الشاش يطبق بشكل محكم على الفم والأنفدون أن يترك مجالاً لتجمع غازات الزفير وبالتالي يسمح بدخول الهواء عبر الانفراج الحاصل ما بين حافة القناع السفلية ووجه المريض والمواد المخدرة الأكثر استخداماً في هذه الطريقة : إثيل كلوريد – إيثر – دي إثيل إيثر – دي فينيل إيثر .

تستخدم هذه الطريقة عند تخدير الأطفال واليافعين وعند إجراء العمليات الجراحية القصيرة وعند البالغين إذا لم تتوافر طرق التخدير الأخرى أو عند وجود مضادات استطباب للطرق الأخرى .

b.       التخدير بالطريقة نصف المفتوحة Semiopened :

يطبق القناع على الفم والأنف ويكون محاطاً بطبقتين من الشاش الكتيم بحيث لا يسمح بتسرب الهواء من حوله .

يوجد تجمع لبعض غازات الزفير وبالتالي يوجد إمكانية عودة استنشاق هواء الزفير نسبياً مع تراكم نسبي لـ CO2 في الدم .

من الأقنعة المستخدمة في هذه الطريقة قناع أوغستين Ougestine .

مساوئ هذه الطريقة :

عدم الحصول على تخدير ثابت ومستقر .

خطر التعرض للاشتعال والانفجار .

تلوث جو غرفة العمليات بالمخدرات العامة الاستنشاقية .

هدر قسم كبير من المواد المخدرة .

انخفاض كمية O2 داخل القناع واحتمال حدوث نقص أكسجة Hypoxia .

c.       التخدير بالطريقة نصف المغلقة Semiclosed :

خواص هذه الطريقة :

يعتمد فيها المريض في الحصول على احتياجاته من الغازات من جهاز التخدير والذي قد يقتضي أحياناً تدعيمه بجهاز التنفس الاصطناعي .

لا يوجد عودة استنشاق لهواء الزفير مرة أخرى ، وتمثل هذه الطريقةَ دارةٌ هي دارة مانجيل Manguil Circuit والتي تتألف من كيس من المطاط خاص بالتنفس يتصل بوصلة معدنية ذات طرفين تنتهي في أحد طرفيها بفتحة لانطلاق الغازات من جهاز التخدير ومن الطريف الآخر تتصل بأنبوب حلزوني من المطاط ينتهي بصمام لهواء الزفير بالإضافة إلى قناع.

وشروط استعمال هذه الدارة :

عدم إعادة استنشاق هواء الزفير .

يتنفس المريض بصورة عفوية .

أن يكون حجم الغاز المنطلق من جهاز التخدير في الدقيقة < حجم التهوية الرئوية .

أن يكون صمام الزفير مفتوحا دائماً .

d.       التخدير بالطريقة المغلقة Closed :

تتصف بما يلي :

استنشاق كامل لهواء الزفير بعد تنقيته من CO2 ويتطلب ذلك أن تكون جميع الصمامات مغلقة تماماً ( ومن هنا أتت تسميتها ) .

وعدم وجود أي منطقة أو منفذ تتسرب منه الغازات .

أن لا يتعدى استهلاك المريض من O2 كمية 300-400 مل/د عند البالغين .

يجب أن تحتوي الدارة على مستودع من مادة الكلس الصودي Soda Lime أو الكلس الباريتي Bara Lime بهدف امتصاص CO2 ، ويجب تبديل هذه المادة كلما استهلكت بمادة أخرى طازجة والتأكد من فعاليتها باستمرار مع مراقبة تراكم غاز CO2 ؛ الذي يدل عليه علامات أهمها : تعرق – احمرار الوجه – تسارع النبض –ارتفاع الضغط الشرياني – تسارع التنفس – وارتفاع الضغط الجزئي لـ CO2 .

تتألف الدارة المغلقة من القطع التالية :

أنبوب حلزوني مطاطي للشهيق وآخر للزفير وعلى مستوى كل منهما صمام ذو اتجاه واحد يحول دون اندفاع الغازات بالاتجاه المعاكس .

صمام مغلق تماماً قرب فم المريض .

مستودع يحتوي الكلس الصودي أو الكلس الباريتي وهو مستودع موجود بين الأنبوبين أو الأفضل في نهاية أنبوب الزفير لامتصاص CO2 .

إناء التبخير أو المبخر يوجد في جهاز التخدير على امتداد أنبوب المزيج الغازي .

فوائد الطريقة المغلقة وامتصاص CO2 :

الهدف الرئيس من استخدام هذه الوسائل هو تمكين المريض من إعادة استنشاق هواء الزفير مرات عديدة وتتلخص فوائد هذا الامتصاص بما يلي :

المحافظة على حرارة المريض .

ترطيب غازات الشهيق نسبياً .

تخفيض خطر التعرض للانفجار أو الاشتعال إلى الحد الأدنى ، والمخدرات العامة الاستنشاقية القابلة للاشتعال والانفجار ستة هي :

سيكلوبروبان – إيثيلين – إيثر – دي فينيل إيثر – إثيل كلوريد – فلوروكسين .

المواد المستخدمة في امتصاص CO2 :

الكلس الصودي Soda Lime :

وبناؤه الكيميائي يتألف من : · ماءات الكالسيوم Ca(OH) 95%

· ماءات الصوديوم NaOH 5% .

المادة المسؤولة عن امتصاص CO2 هي ماءات الكالسيوم وأما وظيفة ماءات الصوديوم فهي أنها تقوم بدور الوسيط المسرع لحدوث هذا التفاعل ويتم امتصاص CO2

من الناحية العملية نتيجة التفاعل ما بين Co2 والكلس الصودي هو امتصاص غاز CO2 وتشكل ملح فحمات الكالسيوم ذي اللون الأبيض .

وتجهز مادة الكلس الصودي ضمن زجاجات قياسية وتكون بشكل حبيبات وردية أو زهرية اللون تستحيل إلى اللون الأبيض في حالة استهلاكها وتحولها إلى كربونات الكالسيوم .

ويقدر أن كل 1 غ من مزيج الكلس الصودي قادر على امتصاص 88 مل من غاز CO2 .

يقدر أن مستودع الكلس الصودي تستمر فعاليته 6-8 ساعات حتى يصبح لونه أبيض بالكامل .

تنطلق في أثناء هذا التفاعل كمية من الحرارة وبالتالي فإن ارتفاع درجة الحرارة يتخذها الطبيب المخدر كمؤشر لمعرفة فعالية هذا التفاعل وكلما ارتفعت درجة الحرارة يستبدل المستودع بآخر طازج ( لونه وردي ) ويحدث ذلك كل نصف ساعة وذلك لأن ارتفاع درجة حرارة المستودع قد يسبب الضرر والأذية للمريض كما يحدث تناقصاً في قدرة الكلس الصودي في امتصاص CO2 .

الكلس الباريتي Bara Lime :

المادة الفعالة فيه ماءات الكالسيومCa(OH)2 80% وبدلاً من ماءات الصوديوم في الكلس الصودي نستخدم ماءات الباريوم Ba(OH)2 20% .

يتميز الكلس الباريتي عن الكلس الصودي بميزتين :

فعاليتها في امتصاص CO2 أكبر من فعالية الكلس الصودي .

كمية الحرارة التي تطلقها أقل من الكلس الصودي .

التحضير للعمل الجراحي والتخدير العام Preanesthetic Medication:

تهدف المعالجة الدوائية الأولية للتخدير العام لتحقيق ما يلي :

تهدئة المريض وإزالة مخاوفه وقلقه من إجراء العمل الجراحي والتخدير .

الحيلولة دون حدوث الغثيان والإقياء أثناء وبعد العمل الجراحي .

تثبيط النشاط العصبي نظير الودي باستخدام المركبات الحالة لنظير الودي .

ويتم تحقيق هذه الأهداف من خلال إعطاء مركب من كل من المجموعات التالية مساء اليوم السابق للعمل الجراحي :

1.      المركبات المركنة والمنومة Sedative & Hypnotic Drugs :

حيث نستخدم أحد مركبات الباربيتورات قصيرة التأثير مثل سيكوباربيتون أو بنتوباربيتون وذلك بجرعة تعادل 100-200 ملغ ، وفي حال عدم تواجدها يستعاض عنهابالديازيبام بجرعة 5-10 ملغ حقناً بالعضل .

2.      المركبات المسكنة للألم المركزية والمنومة Narcotic Analgesic Drugs :

ويمثلها مركب المورفين Morphene بجرعة 8-12 ملغ حقناً تحت الجلد أو في العضل ،

والبديل عنه مادة من مشتقات المورفين الصنعية تعرف باسم بيثيدين Pethidine أو ميبريدين Meperidine بجرعة 50-1000 ملغ حقناً بالعضل .

وهناك مادة بديلة أخرى هي بنتازوسين Pentazocine المعروف باسم بنتالجينا Pentalgina ® ويعطى بجرعة 15-30 ملغ حقناً بالعضل .

3.      إعطاء مضادات القلق والمهدئات Tranquilizers & Anxiolytics :

مثل الديازيبام Diazepam بجرعة 5-10 ملغ حقناً بالعضل .

ويمكن إعطاء مادة أخرى من مضادات الذهان ولها تأثير مضاد للغثيان والإقياء وهي كلوربرومازين Chlorpromazine وتعرف تجارياً بسم لارغاكتيل Largactil ® ويعطى بجرعة 25-50 ملغ حقناً بالعضل .

4.      المركبات المثبطة للجهاز نظير الودي Anticholinergic Drugs (العصب المبهم):

أي مضادات الأستيل كولين ويمثلها الأتروبين ويحضر على شكل أتروبين سلفات يعطى بجرعة ½ ملغ قبل إجراء العمل الجراحي ولكن له تأثيرات عديدة جداً فهو يوسع الحدقة ويخفف حركة الأمعاء وينبه C.N.S ويجفف المفرزات القصبية والهضمية ؛ لذلك يستعاض عنه بمركب آخر من حالات نظير الودي ومضاد لقدرة الكولين ويتميز بتأثير مثبط للـ C.N.S ومنوم ويخفف المفرزات ولا يحدث تأثيراً مسرعاً للقلب يسمى سكوبولامين Scopolamin ويعرف باسم هايوسين Hyoscine يستخلص من أوراق الداتورا استرومونيوم وأوراق البابنج وعشبة جيمسون Jimson Weed ويعطى بجرعة 0.4 ملع حقناً بالعضل .