المقالات

المرخيات العضلية الهيكلية

Skeletal Muscle Relaxants

تصنيف:تقسم إلى :

المرخيات العضلية المحيطيةPeripheral Muscle Relaxants .

المرخيات العضلية المركزية Central Muscle Relaxants .

أولاً – المرخيات العضلية المحيطية Peripheral Muscle Relaxants:

تمثلها مركبات الكورار لذلك تسمى أيضاً بالمرخيات العضلية الكورارية وهي مجموعة من المركبات التي تحدث ارتخاءً عضلياً محيطياً ودعيت بالكورارية نسبة إلى مركب D-تيوبوكورارين وتصنف إلى :

 فئة المركبات الكورارية غير المزيلة للاستقطابNon-Depolarizing Agents .

 فئة المركبات الكورارية المزيلة للاستقطاب Depolarizing Agents .

1.      المركبات المرخية العضلية الكوراريةغير المزيلة للاستقطاب :

وتدعى أيضاً بالأدوية الحاصرة للوصل العصبي العضلي Neuro-Muscular Junction Blockers أو الأدوية المضادة للاستقطاب Anti Depolarizing ويمثلها :

مركب D- تيوبوكوراررين D-Tubocurarine

الغالامين تري إثيوديد Gallamine Triethiodide : ويسمى بـ Fluxedil .

بانكورونيوم Pancoronium : ويسمى بـ Pavulon .

أتراكوريوم Atracurium : ويسمى بـ Tracurium .

ميفاكوريوم Mevacurium : ويسمى بـ Mevacrom .

بيبيكوريوم Bepicurium .

روكوريوم Rocurium .

فيكورونيوم Vicuronium .

2.      المركبات الكورارية المزيلة للاستقطاب :

ولها طوران : · الطور الأول : يحدث تنبيهاً للوصل العصبي العضلي نتيجة زوال الاستقطاب .

· الطور الثاني : ترخي العضلات .

وتشمل مركبين :

سوكسنيل كولين Succinylcholine : ويدعى أيضاً سوكساميثونيوم Suxamethonium ويعرف تجارياً بـ أنيكتين Anectine ® .

ديكاميثونيوم Decamethonium

المرخيات العضلية المحيطية(الكورارية) Peripheral Muscle Relaxants

المرخيات الكورارية غير المزيلة للاستقطاب :

تتصف بأنها غير قابلة للامتصاص عند إعطائها عن طريق الفم ، لذلك لابد من إعطائها حقناً بالوريد وهي تحدث الشلل والارتخاء العضلي على مرحلتين :

وهن عضلي ( ضعف عضلي ) يعرف باسم وهن بريمر Bremer .

يليه شلل عضلي ( شلل فولبيان Vulpian ) حيث يحدث شلل عضلات الأجفان ثم عضلات الوجه والفكين ثم عضلات العنق ثم عضلات جدار الصدر التنفسية ثم الطرفين العلويين وتنتهي بشلل عضلة الحجاب الحاجز .

آلية التأثير :

تعمل هذه الفئة من المركبات والتي يمثلها D- تيوبوكورارين بآلية التضاد التنافسي مع الأستيل كولين حيث تحدث حصاراً تاماً حول هذه المستقبلات النيكوتينية في مستوى اللوحة المحركة الانتهائية لذلك يبقى الغشاء بحالة استقطاب نتيجة منع الأستيل كولين من القيام بالتأثير على المستقبلات النيكوتينية وإحداث زوال في الاستقطاب أما مصير الأستيل كولين فهو أنه يستقلب بأنزيم كولين إستيراز .

يتصف هذا النوع من التضاد بخاصيتين :

في حال زيادة تركيز الأستيل كولين ( الدواء الشاد ) بإعطاء جرعات عالية منه أو بإعطاء مضادات الكولين استراز مثل النيوستغمين فإنه يتمكن من منافسة مركبات الكورار ( الدواء الضاد ) وزحزحتها وبالتالي يعيد نشاط الوصل العصبي العضلي لحالته الطبيعية .

هذه الكوراريات ليس لها أي تأثير مانع لتحرر الأستيل كولين أو مثبط لاصطناعه أو مثبط لانتقال السيالة العصبية وإنما تمنع الأستيل كولين المتحرر من الوصول إلى المستقبلات النيكوتينية فقط .

أهم المرخيات غير المزيلة للاستقطاب :

a)     D تيوبوكورارين D-Tubocurarine :

قلويد طبيعي له تأثير حاصر وشال للوصل العصبي العضلي ، وهو مركب يستخلص من نبات الكورار Chondromentum tomentosum الذي كانت تحفظ خلاصته في أنابيب الخيزران ومنها جاءت تسمية Tubo أما D فتعني أن الشكل الميمن من المركب هو الشكل الفعال بينما الشكل الميسر غير فعال .

عرفت هذه الخلاصة عن طريق الطب الشعبي في جنوب أمريكا حيث كان الهنود الحمر يغمسون رماحهم في خلاصة الكورار ويستخدمونها لاصطياد الحيوانات لذلك سميت بسم السهم Arrow Poison وتعرف هذه النبتة في اللغات الأفريقية بـ Woorara curari .

وأول من استخلص هذا المركب هو الباحث الفرنسي كلود برنارد الذي يعتبر أبو الطب التجريبي .

 يبدي التأثير المرخي بعد 4-6 دقائق ومن حقنه في الوريد .

 مدة التأثير 8-12 دقيقة .

 حجم التوزع الدوائي Va = 0.2 – 0.4 L/kg .

 نصف العمر البيولوجي ½ t = 8-12 دقيقة .

 قوة ارتباطه ببروتينات البلازما متوسطة تقدر بـ 60% . وتزداد نسبة الارتباط مع بروتينات البلازما في حالة الإصابة بالقصور الكبدي ويزداد أيضاً في هذه الحالة حجم التوزع الدوائي ونصف العمر البيولوجي بسبب تأخر انطراحه .

 في حال حقنه فإنه ينطرح خلال 6 ساعات .

 التأثيرات الدوائية : يعمل مركب D- تيوبوكورارين على تحرير الهيستامين بالإضافة لتأثيره الشال للعقد الوديية ونظيرة الودية لذلك يفضل عدم استخدامه .

· التأثير في مستوى جهازالقلب والدوران : يعمل هذا المركب على تحرير الهيستامين لذلك فهو يؤدي إلى هبوط في الضغط – توسع وعائي – تسرع في القلب بفعل انعكاسي .

بالجرعات العالية يبدي تأثيراً سلبياً ومثبطاً لقلوصية عضلة القلب ونقصاً في الحصيل القلبي.

· التأثير على العين : يحدث تأثيراً خافضاً للضغط داخل الحجرة الأمامية لكرة العين وتوسعاً في الحدقة وتشوشاً في الرؤية بسبب التأثير الشال للعقد الودية ونظيرة الودية ورغم خفضه للضغط في الحجرة الأمامية للعين فإنه يعتبر مضاد استطباب في الزرق لتأثيراته الأخرى .

· التأثير على الجهاز الهضمي : يسبب نقصاً في الحركة الحوية والمعوية بسبب التأثير الشال للعقد الذاتية لكنه في نفس الوقت يحدث زيادة في المفرزات الهضمية كاللعاب والمفرزات المعوية بسبب تحرر الهيستامين.

· التأثير على جهاز التنفس : له تأثير شال للعضلات التنفسية والبطنية وعضلة الحجاب الحاجز ويؤدي لنقص في التهوية الرئوية تصل إلى درجة انقطاع النفس بالجرعات العالية . يترافق ذلك بفرط المفرزات القصبية والرغامية وتضيق القصبات نتيجة تحرر الهيستامين .

· التأثير على الرحم : يقلص عضلة الرحم بسبب تحرر الهيستامين ويجتاز الحاجز المشيمي.

 مجالات الاستخدام : يستخدم أثناء التخدير لإحداث الارتخاء العضلي الهيكلي وأثناء التداخل الجراحي على المفاصل والبطن والصدر وأثناء التوليد وكمضاد للاختلاج والتقلص العضلي الشديد المحدث بالأدوية المخلجة ( مثل بنتلين تترازول ) والاختلاجات الكزازية .

 مضادات الاستطباب :

· الوهن العضلي الوخيم · الزرق لتأثيره الشال للعقد الذاتية · ضخامة البروستات

· الربو القصبي · القصور الكبدي · القصور الكلوي .

 التداخلات الدوائية :

تزداد فعالية مركب D- تيوبوكورارين عند مشاركته مع الإيثر والسيكلوبروبان والهالوثان.

يدعم مركب D- تيوبوكورارين عمل شالات العقد والمخدرات الموضعية والبروكائين أميد والكينيدين .

تدعم الصادات الحيوية من فئة الأمينوغليكوزيدات فعل الكوراريات ويزداد الارتخاء العضلي لذلك لا يجوز إعطاؤهما معاً .

لا يجوز إعطاؤه في حالات التجفاف واستخدام بولي ميكسين وكوليستين وهي من الصادات الحيوية عديدة الببتيد وكذلك في حالة نقص شوارد البوتاسيوم أو الكالسيوم.

 معاكسة التأثير : تتم بالمركبات المضادة للكولين استراز من نوع نيوستغمين سلفات وكذلك بزيادة شوارد البوتاسيوم أو الكالسيوم في المصل.

 الجرعة : يحقن بمعدل 0.1 – 0.3 ملغ/كغ حقناً بالوريد .

 الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل حبابات بتركيز 3 ملغ/مل وسعة الحبابة 10 مل .

b)     غالامين تراي إيثيوديد Gallamine Triethiodide :

وهو دواء صنعي كوراري غير مزيل للاستقطاب سريع التأثير .

 الاسم التجاري : فلاكسيديل Flaxedil .

 يبدي التأثير الشال للعضلات بعد 15 دقيقة .

 مدة التأثير 20-30 دقيقة .

 يمتاز عن D- تيوبو كورارين أنه لا يحرر الهيستامين فلا يحدث هبوطاً في الضغط الشرياني لكنه يسرع القلب لتأثيره الحال للمبهم وهو قادر على اجتياز الحاجز المشيمي .

 الجرعة الدوائية : يحقن بمعدل 1 ملغ/كغ من وزن الجسم حقناً بالوريد .

 الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل محلول بتركيز 20 ملغ/مل ، كما يحضر بتركيز آخر هو 100 ملغ/مل ، سعة الزجاجة 10 مل .

c)      بانكورونيوم Pancoronium :

من مشتقات أمونيو ستيروئيد وهو دواء صنعي كوراري ليس له تأثير شال للعقد ولا يحرر الهيستامين ( لذلك هو أفضل هذه المركبات ) وهو يثبط بشدة اللوحة المحركة الانتهائية .

 الاسم التجاري : Pavulon .

 يظهر تأثيره الشال بعد 4-6 دقائق .

مدة التأثير 120-180 دقيقة ، يزول تأثيره إما بحقن النيوستغمين أو مماثلاته ( مثل الإدروفونيوم Edrophonium ) وهو جيد التحمل ولا يحدث تغيرات قلبية أو وعائية لعدم تحريره الهيستامين، يمكن إعطاؤه للحامل بحذر .

 الجرعة الدوائية : 0.1 ملغ/كغ من وزن الجسم . نبدأ بجرعة 4-6 ملغ حقناً بالوريد نزيدها 2 ملغ إذا لزم الأمر .

 الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل محلول 2 ملغ/مل ، سعة الحبابة 2 مل ، 5 مل .

d)     أتراكوريوم Atracurium : ® الاسم التجاري : Tracurium .

 بداية التأثير المرخي 2-4 دقائق . q مدة التأثير 30-40 دقيقة .

e)     ميفاكوريوم Mevacurium : ® الاسم التجاري : Mevacrom .

 بداية التأثير المرخي 2-4 دقائق . q مدة التأثير حوالي 12-30 دقيقة .

f)       بيبي كوريوم Bepicurium :

 بداية التأثير المرخي 2-4 دقائق . q مدة التأثير 80-100 دقيقة .

g)     روكوريوم Rocurium :

q بداية التأثير المرخي 1-2 دقيقة . q مدة التأثير 30-40 دقيقة .

h)     فيكورونيوم Vicuronium :

 بداية التأثير المرخي 2-3 دقائق . q مدة التأثير 30-40 دقيقة .

المرخيات العضلية المحيطية المزيلة للاستقطاب :

تتميز هذه المركبات بأنها تعمل على ارخاء العضلات بطورين ( ثنائية الطور ) ويمثلها سكوسنيل كولين و ديكاميثونيوم .

آلية التأثير :

تعلل آلية تأثير هذه الفئة من المركبات بأنها تعمل في البدء ( الطور الأول ) على الارتباط مع المستقبلات النيكوتينية في مستوى اللوحة المحركة الانتهائية مما يحدث زوالاً للاستقطاب ينجم عنه تقلص ورجة عضلية تمتد من عدة ثوانٍ إلى عدة دقائق ، ثم في الطور الثاني يحدث ارتخاء عضلي مديد وذلك نتيجة لنقص حساسية المستقبلات للأستيل كولين وفي هذا الطور يحدث عود للاستقطاب وتصبح اللوحة المحركة في حالة استقطاب مديد .

النقطة الهامة في هذا الموضوع أنه في حال إعطاء الأستيل كولين أو إعطاء مضادات الكولين استراز مثل النيوستغمين فإنه تحصل زيادة في الارتخاء العضلي وتدعيم لفعل السوكسنيل كولين (والديكاميثونيوم) في حين يعتبر الأستيل كولين  أو النيوستغمين ) الدواء الضاد النوعي (الترياق) للمركبات المرخية غير المزيلة للاستقطاب .

وهذه النقطة هامة للتفريق بين المرخيات المزيلة وغير المزيلة للاستقطاب ، ففي حال حقن المركبات الكورارية المزيلة للاستقطاب عند فراخ الدجاج فإنها تسبب شللاً تشنجياًSpastic Paralysis في حين تحدث المركبات الكورارية غير المزيلة للاستقطاب عند حقنها في فراخ الدجاج شللاً ارتخائياً Flaccid Paralysis .

أهم المرخيات المزيلة للاستقطاب :

1)     سوكسنيل كولين Succinylcholine:(سوكساميثونيومSuxamethonium)

 الاسم التجاري : Anectine .

 يتألف من اجتماع جزيئين من الأستيل كولين

حيث أن صيغة الأستيل كولين CH3)3N-CH2-CH2O-CO-CH3)

يبدي سوكسنيل كولين عند حقنه بجرعة 40-100 ملغ في الوريد تأثيراً مزيلاً للاستقطاب ويترافق ذلك برجفان أو اهتزاز عضلي يظهر بعد 1-1.5 دقيقة من الحقن ( وهو الطور الأول من تأثير الأدوية المزيلة للاستقطاب ) ثم يلي ذلك طور الارتخاء أو الشلل العضلي ويرافق ذلك حالة زوال استقطاب مديدة في اللوحة المحركة الانتهائية ويفقدها حساسيتها للأستيل كولين ومدة التأثير المرخي 6-8 دقائق .

 الاستخدامات : يستخدم سوكسنيل كولين في بداية التخدير من اجل إرخاء عضلات العنق والحنجرة والوجه بهدف إدخال أنبوب بالرغامى ( تنبيب الرغامى ) وذلك للمحافظة على المجاري التنفسية حرة .

 يتصف السوكسنيل كولين بأنه سريع الإماهة والاستقلاب بواسطة أنزيم بسودو كولين استيراز ( الموجود في المصل ) ويتحول إلى سوكسنيك أسيد وكولين . كما يستقلب قسم منه في الكبد بنفس الأنزيم خلال 3-5 دقائق ويتحول إلى سوكسنيل مونو كولين ولهذا المركب تأثير مرخٍ كوراري مزيل للاستقطاب ويستقلب من قبل نفس الأنزيم إلى سوكنيك أسيد وكولين .

 التأثيرات الدوائية والجانبية : له تأثير منبه محيطي للمستقبلات ويبدي تأثيراً ثنائي الطور ( ينبه ثم يشل الوصل العصبي العضلي ) كذلك بالنسبة للعقد الذاتية ( ينبه ثم يشل العقد ) .

· التأثير على جهاز التنفس : يسبب شللاً عضلياً في العضلات الوربية ويمكن أن يظهر انقطاع النفس بعد 30 ثانية من حقن السوكسنيل كولين بمقدار 1 ملغ/كغ ونلاحظ حالة تطاول انقطاع النفس عندما يكون هنالك نقص أو غياب أنزيم بسودو كولين استراز يتبعه تطاول في فترة الصحو لذلك يجب معايرة أنزيم بسودو كولين استراز في البلازما قبل استخدام هذا المركب ،ويبلغ المقدار السوي 5-12 وحدة/مل بلازما وهذا له علاقة بالمورثات .

· التأثير على الجهاز القلبي الوعائي : له تأثير مثبط لعضلة القلب ويعلل ذلك بسبب تنبيه العصب المبهم كما يسبب اضطراباً في النظم وحصاراً أذينياً بطينياً وتوقفاً للقلب أحياناً كما يسبب نقصاً وهبوطاً في الضغط الشرياني ويمكنه أن يحرر الهيستامين ويسبب وهطاً وعائياً وتشنجاً قصبياً وتأثيرات أرجية وتحسسية .

· التأثير على العين : يسبب ارتفاع الضغط في البيت الأمامي داخل العين ،لذلك يعتبر داء الزرق مضاد استطباب .

· ومن التأثيرات الجانبية للسوكسنيل كولين أيضاً : أنه يسبب آلاماً عضلية واهتزازات عضلية بعد 2-3 أيام من العمل الجراحي عند 60-70% من المرضى وارتفاع درجة الحرارة ويسبب متلازمة الحرارة الخبيثة Malignant Hyperthermia Syndrome في حال مشاركته مع الهالوثان .

 مضادات الاستطباب :

· الزرق · القصور الكبدي · عوز أنزيم بسودو كولين استراز

· سوء التغذية · فرط بوتاسيمية الدم · الوهن العضلي الوخيم

 الجرعة الدوائية : 0.1 – 0.5 ملغ/كغ وزن الجسم . نبدأ بـ 30-40 ملغ حقناً بالوريد ثم يكرر حقن ½ -3 ملغ/دقيقة إلى أن يحدث التأثير المرخي العضلي .

 الشكل الصيدلاني : يحضر السوكسنيل كولين على شكل محلول 20 ملغ/مل وسعة الزجاجة 10 مل .

متلازمة الحرارة الخبيثة

Malignant Hyperthermia Syndrome

· تحدث هذه المتلازمة عند الذكور أكثر من الإناث وتحدث بنسبة 1/14000 – 1/20000 .

· ينتقل الاستعداد لهذه المتلازمة وراثياً بأحد الكروموزومات الجسمية عبر صفة قاهرة .

· هذه المتلازمة تصادف عند المرضى المصابين بالأمراض العضلية الحثلية ( الضمورية ) والمترافقة بارتفاع نشاط أنزيم كرياتينين فوسفاتاز .

الأعراض :

· ارتفاع درجة الحرارة · صلابة عضلية · تسرع قلب

· زرقة · تسرع أو بطء في التنفس

· وتنتهي الحالات الشديدة منها بالوفاة بشكل سريع ( وهذا ما دعا لتسميتها بالخبيثة ) .

الأسباب المؤهبة :

تبين أن هذه المتلازمة تحدث نتيجة التداخل الدوائي بين السوكسنيل كولين والمخدرات العامة الاستنشاقية : إنفلوران – هالوثان – ميتوكسي فلوران .

المعالجة :

تعتمد على استخدام أحد المرخيات العضلية المركزية وهو مركب دانترولين Dantroline وتعلل آلية تأثير هذا المركب بأن له تأثيراً مباشراً على الليف العضلي ويثبط تحرر شوارد الكالسيوم++Ca من الشبكة الهيولية العضلية Sarcoplasmic Reticulum ويفصل بين التنبيه والتقلص أي يمنع التفاعل بين الأكتين والميوزين لذلك يستفاد منه في معالجة هذه المتلازمة المترافقة بصلابة عضلية .

الجرعة : 1 ملغ/كغ من وزن الجسم حقناً بالوريد ويكرر حتى نصل إلى 10ملغ/كغ من الوزن .

2)     ديكاميثونيوم Decamethonium :

 الاسم التجاري : سينكورين Syncurin .

تحوي صيغته عشرة تكرارات من الجذر –CH2-

حيث يتألف من جزيئين ميثونيوم بينهما 10 وحدات CH2 . وهو مركب كوراري صنعي مزيل للاستقطاب يعادل في قوته المرخية للعضلات 20-30 ضعف قوة السوكسنيل كولين .

 الجرعة : يعطى بمقدار 1-3 ملغ حقناً بالوريد أي حوالي 10-60 ميكروغرام/كغ من الوزن .

 ويظهر التأثير بعد 2-3 دقائق .

 مدة التأثير 20-30 دقيقة .

 تأثيراته الجانبية :

· يسبب آلاماً عضلية .

· يحدث هذا المركب تقلصات عضلية واهتزاز عضلي يليه الشلل والارتخاء العضلي .

 الجرعة : تقدر بـ 10-60 ميكروغرام/كغ من الوزن .

 الشكل الصيدلاني : يحضر على شكل حبابات بتركيز 1 ملغ/مل وسعة الحبابة 10 مل .

q التداخلات الدوائية : يزداد التأثير الدوائي للكوراريات المزيلة للاستقطاب عند تداخلها مع مقلدات نظير الودي ( الأستيل كولين و مضادات الكولين استراز ) أي أن الأستيل كولين يدعم الفعل المرخي العضلي وكذلك بزيادة شوارد البوتاسيوم والكالسيوم .